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入　校　お　申　し　込　み
　　入校お申し込みの際は下記の事項にご注意ください
　■　当フォームでのお申し込みはあくまで「仮」お申し込みとなります。本予約は、アバンセ運転免許センター
　　　 よりお客様にお電話させて頂き、内容の確認・同意の上、本予約となります。
　■　ご予約からご入校までの手続きは、アバンセ運転免許センターにて行います。
　■　予約が定員に達した入校日から予約受付が終了となり、必ずしもご要望に添えない場合も
　　 　ございますので、ご了承ください。
　■　お申込み後、ご本人さまと3営業日以内にご連絡が取れない場合は、キャンセルとなります。
　■　お電話が集中する時期は、ご希望連絡時間にお電話できない場合がございますので、ご了承ください。
お申し込み内容について
　　入校希望日 年月日
　　入校希望校
　　取りたい免許の種類 普通車MT　普通車AT
　　宿泊プラン 未定
Aﾀｲﾌﾟ　Bﾀｲﾌﾟ　Cﾀｲﾌﾟ　Dﾀｲﾌﾟ　Eﾀｲﾌﾟ　Fﾀｲﾌﾟ　Gﾀｲﾌﾟ
　※「宿泊タイプ」は各教習所の宿泊施設の表をご参照下さい。
　　宿泊タイプ ルームシェア　シングル　ツイン　トリプル　未定
　教習所によってはタイプが限定される場合があります。
お客様情報について
　　お名前
(全角入力 例 上々　太郎)
　　フリガナ（全角）
(全角入力 例 ジョウジョウ　タロウ)
　　性別 男性　女性
　　生年月日 年 月 日 才
　　住所
郵便番号 (半角入力 例 000-0000)
都道府県
市町村
番地
マンション名など
　　電話番号
(半角入力 例 03-0000-0000)
　　ケータイ電話番号
(半角入力 例 090-0000-0000)
　　メールアドレス (PC)
　　メールアドレス (ケータイ)
　　ご連絡希望時間
※現在の営業時間：平日10:00〜19：00、土・祝日10：00〜18：00、日曜日：定休日
※ご希望に添えない場合もございますので、ご了承ください。
　　所持免許 なし　原付のみ　普通二輪　その他
　　行政処分
過去に免許取消処分がある。 はい　いいえ
「はい」の方のみ 年 月　欠格期間満了
過去に免許停止処分がある。 はい　いいえ
「はい」の方のみ 年 月　欠格期間満了
過去に無免許運転違反がある。 はい　いいえ
「はい」の方のみ 年 月　欠格期間満了
　　フルサポート
　　(有料：\1,000)
利用する　　利用しない
　万が一のトラブルの際でも安心のフルサポート！詳しくは⇒安心のフルサポート
　　支払方法 現金　　ローン　　未定
　　参加人数
お友達とご希望の方のみ(3人目以降は備考欄をご利用ください。)
お友達のお名前 (全角入力 例 上々　太郎)

　　備考欄
　-ご希望入校日が間近に迫っている場合、「至急」or「急ぎ」とご記入ください。
　-連絡希望曜日などがございましたらご記入ください。
　-その他、ご質問等がございましたらご記入ください。

　　アンケート
　-当ホームページをどちらでお知りになりましたか？


　-参考までに検索エンジンで入力した方はキーワードを教えてください。



上記ご規約事項を必ずお読みになりご承諾の上、お申し込みください。